“北京普惠健康保”是专为北京医保参保人定制，紧密衔接基本医疗保险的一款普惠的商业健康保险产品，旨在满足人民群众多样化的医疗保障需求，进一步提高广大北京医保参保人员应对高额医疗费用负担的能力，是北京多层次医疗保障体系的重要组成部分。该产品由北京市医疗保障局、北京市金融监管局共同指导，由北京银保监局负责监督。
一、“产品概要
（一）投保范围：本保险的被保险人限北京市基本医疗保险在保状态的参保人员，包括城镇职工医疗保险参保人员、城乡居民医疗保险参保人员。对于由北京市医疗保障局管理的征地超转、医疗照顾、离休及军休参保人员，也可参保，但仅承担医保外责任及特药责任，不承担医保内责任。
（二）投保年龄：不受限制
（三）健康状况：免体检，特定既往症可承保可赔付
（四）等待期：无等待期
（五）保险期间：一年
（六）保险费：元/人/年
（七）保障概要
特别约定：
1、本保险的被保险人限北京市基本医疗保险在保状态的参保人员，包括城镇职工医疗保险参保人员、城乡居民医疗保险参保人员。对于由北京市医疗保障局管理的征地超转、医疗照顾、离休及军休参保人员，也可参保，但仅承担医保外责任及特药责任，不承担医保内责任。
2、本保险每位被保险人限投一份，超出一份的部分保险公司不承担保险责任。
3、被保险人已就诊但未进行北京市医保结算的，本产品不承担保险责任。
4、本保险无等待期。
5、各项保险责任免赔额及给付范围如下：
医保内责任：①保额为万/年。②免赔额为承保期间当年的北京市大病医疗保险起付标准（以年为例：城镇职工为3.95万，城乡居民为3.04万），如北京市大病医疗保险起付标准政策调整，则医保内责任免赔额也相应调整。③给付比例为健康人群为80%，特定既往症人群为40%。
医保外责任：①保额为万/年。②免赔额为健康人群2万元，特定既往症人群4万元。③给付比例为健康人群70%，特定既往症人群35%。单一药品每年赔付上限为30万元；单一植体或耗材，每年赔付上限为10万元。
特药责任：①国内特药保额为50万元/年，国外特药保额为50万元/年，合计保额万元/年。②国内特药免赔额为健康人群2万元，特定既往症人群4万元；国外特药免赔额为健康人群2万元，特定既往症人群4万元。③给付比例为健康人群60%，特定既往症人群30%。
6、被保险人在本保单生效日前，已患如下5类疾病及其并发症，保险人保留核查权利，特定既往症的认定最终以保险人核查结果为准。
特定既往症包含：
（1）恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤、原位癌）：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。
（2）肝肾疾病①肾功能不全：慢性肾功能不全、慢性肾功能衰竭。②肝功能不全：慢性肝功能不全、肝硬化、慢性肝功能衰竭
（3）心脑血管及糖脂代谢疾病①心脏类疾病：冠心病、心肌梗死、心脏破裂、心脏卒中、慢性心功能不全、慢性心衰竭。②脑血管疾病：脑栓塞、脑梗塞、脑出血、脑卒中。③高血压：高血压III级。④糖尿病：I型糖尿病、II型糖尿病、糖尿病伴并发症。
（4）肺部疾病：①慢性阻塞性肺病②慢性呼吸衰竭。
（5）其他类疾病：①系统性红斑狼疮；②再生障碍性贫血；③溃疡性结肠炎。
7、被保险人在申请理赔时，对于医保范围内必须且合理的自付医疗费用在扣除大病起付标准和大病应报销的部分（按照当年大病报销比例），剩余部分按照相应比例进行给付。
8、特药责任中所涉及的《特定药品目录》、医院范围、指定药店范围以《产品说明书》为准。
9、医院：指经中华人民共和国医疗保障管理部门公布所管辖区域内的具有社会医疗保险或公医院。
10、本产品免费为参保人提供出院后5次复查陪诊或上门护理增值服务，具体服务内容及流程以《产品说明书》为准。
11、本产品未尽事宜以条款内容为准。
二、保险责任
（一）医保内医疗费用保险金
在保险期间内，被保险人在本保险合同约定的等待期后经指定医疗机构诊断并接受门诊、住院或其他保险合同约定的治疗、检查，对于该被保险人因此在指定医疗机构内支出的必需且合理的、符合当地基本医疗保险范围内的医疗费用，保险人按照本保险合同的约定给付保险金。
（二）医保外医疗费用保险金
在保险期间内，被保险人在本保险合同约定的等待期后经指定医疗机构诊断并接受住院或其他本保险合同约定的治疗、检查，对于该被保险人因此在指定医疗机构（不包括基本医疗保险定点社区卫生服务机构）内支出的必需且合理的、在当地基本医疗保险范围以外的医疗费用，保险人按照本保险合同的约定给付保险金。
（三）特定药品医疗费用保险金
保险期间内，被保险人在本保险合同约定的等待期后经指定医疗机构的专科医生诊断并开具处方，在保险合同约定的指定医疗机构、药店购买和使用保险合同约定的特定药品，对于该被保险人因此在指定医疗机构、药店支出的必需且合理的该特定药品费用，保险人按照本保险合同的约定给付保险金。
三、补偿原则
本保险合同属于费用补偿型医疗保险。被保险人已经从基本医疗保险、大病保险、医疗救助和任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余部分医疗费用，按照本保险合同的约定承担给付保险金的责任。
四、责任免除
（一）因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：
1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
2、被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
3、被保险人因挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀，故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
4、被保险人醉酒，主动吸食或注射毒品；
5、被保险人酒后驾驶（见释义），无合法有效驾驶证驾驶（见释义），或驾驶无合法有效行驶证（见释义）的机动车；
6、遗传性疾病（见释义），先天性畸形、变形或染色体异常（见释义）；
7、被保险人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物，未遵医嘱使用管制药物或处方药物（遵医嘱使用管制药物的情形不在此限），未按说明书所示的内容使用非处方药物（按使用说明的规定使用非处方药物的情形不在此限），未经专科医生处方自行购买的药品、有毒物质，专科医生开具的被保险人当前治疗必须的处方药品剂量超过1个月（不含）以上的药品费用；
8、被保险人接受美容手术、矫形手术、视力矫正、牙科治疗（包括牙科保健和修复、拔牙、洗牙、牙齿美白、牙齿正畸、补牙、种植牙、镶牙等）、变性手术或非因意外伤害而进行的整形手术；
9、不孕不育治疗、人工受精、避孕、节育（含绝育）、绝育后复通、妊娠（含异位妊娠）、分娩（含剖腹产和难产）、流产（含人工流产）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症、包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗、各类矫形及生理缺陷治疗（手术和检查检验项目）；
10、被保险人接受各类医疗鉴定（包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定），接受各类医疗咨询（包括但不限于心理咨询、健康咨询、睡眠咨询），康复性治疗（见释义）、休养或疗养、特别护理或静养、身体健康检查、美容减肥、脱发治疗、戒烟戒酒；
11、体外使用的医疗辅助设备（包括义肢、假体、义眼、助听器、眼镜或隐形眼镜、轮椅、拐杖、康复治疗器械、按摩保健用品、非处方医疗器械等）的购买、租用、安装和置换费用；
12、被保险人接受未经科学或医学认可的试验性或研究性治疗，或接受未被治疗所在地权威部门批准的治疗，或使用未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物；
13、工伤（见释义）、医疗事故（见释义），应当由第三人或公共卫生部门负担的责任；
14、被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外接受治疗；
15、接种预防性疫苗，购买避孕药品，未纳入当地基本医疗保险范围内的维生素、营养品，保健药品、滋补药品及含国家珍贵或濒危动植物材料药品；
16、除因HIV职业暴露（见释义）感染的情形外，被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间遭受的意外伤害或罹患疾病；
17、被保险人患有精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）；
（二）对于使用本保险合同约定的特定药品的被保险人，在（一）以外，如存在下列情形的，保险人也不承担给付保险金责任：
1、被保险人未经医生处方用药；
2、被保险人在非本保险合同指定医疗机构、药房购买药品，但保险合同中未指定医疗机构、药房的不在此列；
3、国内上市药品处方的开具与中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症、用法、用量不符；国外上市且国内未上市药品处方的开具与该药品出口地区管理部门批准的适应症、用法、用量不符；
4、相关医学材料不能证明特定药品对被保险人所罹患的疾病治疗有效；
5、药品处方的开具与本产品《特定药品目录》的范围不符；
6、被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用（耐药是指：a.实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药。b.非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构（包括：中国临床肿瘤学会（CSCO）、中华医学会血液学分会、中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、国家卫健委、美国国家综合癌症网络（NCCN）等）的指南规范，对患者的骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。）
7、被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本保险合同项下适用的保险权益。
（三）除当地基本医疗保险相关制度以外，其他当地法律、法规规定不予支付的医疗费用，保险人不承担给付保险金责任。
（四）被保险人不符合入院标准、挂床住院（见释义）或住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定其应当离院之日起发生的一切医疗费用，保险人不承担给付保险金责任。
（五）对于本保险合同载明的免赔额，保险人不承担给付保险金的责任。
五、释义
1、基本医疗保险
指国家最新修订颁布的《社会保险法》规定的基本医疗保险，包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保险。
2、等待期
是指自本保险合同起始时间起计算的一段时间，经过该段时间后，保险人才对被保险人承担给付保险金责任；在此期间，尽管保险合同已经生效，但保险人并不承担给付保险金责任。
续保的情况下，等待期为0天。保险期间届满，投保人需要重新向保险公司申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同；续保的新保险合同保险期间的起始日期与续保对应上一保险合同保险期间的终止日期相连不间断。
被保险人因意外伤害造成的医疗费用支出，等待期为0天。
3、指定医疗机构
除本保险合同另有约定外，指定医疗机构指中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）基本医疗保险定点社区卫生服务机构、二级（含）医院或保险人认可的医疗机构（不包括其附属的国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室），且应符合下列所有条件：
（1）拥有合法经营执照；
（2）设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务；
（3）有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务；
（4）医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。
投保人和保险人双方还可以约定指定医疗机构的条件、范围等，但须在保险合同中载明。
4、必需且合理
指符合以下2个条件：
（1）符合通常惯例
指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。
对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
（2）医学必需
指医疗费用符合下列所有条件：
①治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；
②不超过安全、足量治疗原则的项目；
③由医生开具的处方药；
④非试验性的、非研究性的项目；
⑤与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。
对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
5、专科医生
专科医生应当同时满足以下四项资格条件：
（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；
（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；
（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；
（4）在国家《医院分级管理标准》医院的相应科室从事临床工作三年以上。
6、保险合同约定的特定既往症
指保险合同中载明的、被保险人在等待期前罹患的、被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。包括但不限于：
（1）被保险人在等待期前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；
（2）被保险人在等待期前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药或接受治疗的情况；
（3）被保险人在等待期前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。
“保险合同约定的特定既往症”，应以保险合同载明为准。除本合同约定的特定既往症人群，其他人群为健康人群。
7、酒后驾驶
指经检测或者鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或者醉酒后驾驶。
8、无合法有效驾驶证
被保险人存在下列情形之一：
（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；
（2）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；
（3）实习期内驾驶执行任务的警车、消防车、救护车、工程救险车；实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；
（4）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；
（5）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；
（6）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。
9、无合法有效行驶证
发生保险事故时被保险人驾驶的机动车无公安机关交通管理部门、农机部门等政府管理部门核发的行驶证或号牌，或行驶证不在有效期内，或该机动车未按规定检验或检验不合格。
10、遗传性疾病
指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
11、先天畸形、变形或染色体异常
指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定。
12、康复性治疗
指利用物理治疗、作业治疗、言语治疗方法以诊断、治疗残疾和疾病（包括疼痛），使病、伤、残者得到康复，消除或减轻功能障碍，发挥身体残留部分功能，尽可能恢复其生活自理能力、运动能力、工作能力以重新回归社会。
13、工伤
指符合国家最新修订颁布的《工伤保险条例》规定的“认定为工伤”或者“视同工伤”情形的事故。
14、医疗事故
指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范及常规，过失造成患者人身损害的事故。
15、HIV职业暴露
指卫生保健人员或人民警察在职业工作中与HIV感染者的血液、组织或其他体液等接触而具有感染HIV的风险。
16、挂床住院
指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院，包括在住院期间连续若干五日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费的情况。
住医院的正式病房接受治疗，并正式办理入出院手续，但不包括下列情形：
（1）医院的门（急）诊观察室、家庭病床（房）；
（2）被保险人入住康复科、康复病床（房）或接受康复治疗；
（3）被保险人住院期间一日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或一日内住院不满24小时，但遵医嘱到外院接受临时治疗的情形除外；
（4）被保险人未达到入院标准而办理入院手续，或已达到出院标准而不办理出院手续；
（5）被保险人住院体检；
（6）挂床住院及其他不合理的住院。
挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费等情形。
17、保险金申请人
本保险合同的保险金申请人是指被保险人本人。
18、现金价值
除另有约定外，现金价值=保险费×（1-m/n），其中，m为已生效天数，n为保险期间的天数，经过日期不足一日的按一日计算。
六、特定既往症描述
如疾病定义与当地社保或临床定义有冲突的，以当地社保或临床定义为准。
（一）恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤、原位癌）
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。
（二）肝肾疾病
1、肾功能不全
慢性肾功能不全、慢性肾功能衰竭。
2、肝功能不全
慢性肝功能不全、肝硬化、慢性肝功能衰竭
（三）心脑血管及糖脂代谢疾病
1、心脏类疾病
冠心病、心肌梗死、心脏破裂、心脏卒中、慢性心功能不全、慢性心衰竭。
2、脑血管疾病
脑栓塞、脑梗塞、脑出血、脑卒中。
3、高血压
高血压III级
4、糖尿病
I型糖尿病、II型糖尿病、糖尿病伴并发症。
（四）肺部疾病
慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭。
（五）其他类疾病
系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、溃疡性结肠炎。
七、特药服务
（一）特定药品目录
详见附件特定药品清单。
（二）服务指定医疗机构
在以下指定医疗机构中购买和使用本保险合同约定的特定药品，可在本产品保险责任内报销。
国内特药指定医疗机构：中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）的医保定点医疗机构。
海外特药指定医疗机构：医院、医院、医院、医院乐城院区、海南省妇女儿童医学中心乐城分院。
（三）特药服务指定药店
在以下国内高额自费药品的指定药店可以提供药品直付和送药上门等服务。
国内25种高额外购自费药品指定药店：
（四）特药理赔服务流程
