年清远惠民保保障方案
一
投保须知
1
被保险人
本产品的被保险人仅限清远市基本医疗保险参保人（含清远市职工、居民）
2
参保年龄
无年龄限制
3
保险期间
一年
4
购买份数
每个被保险人每保险年度内仅可购买1份，多买无效
5
未成年人参保
若被保险人为未成年人，则需保证投保人对其有法定监护权
6
保费
69元/99元两档
二
保障计划
三
特别约定
1、关于使用基本医疗保险的约定：
●符合清远市基本医疗保险支付范围内的费用，若被保险人未应尽使用基本医疗保险、城乡居民大病补充保险、城镇职工大病补充保险、职工住院补充保险、公务员住院补充保险、医疗救助等政府主办医疗保险先行报销，本产品不承担保险责任。
●出险时，若被保险人不再享受清远市基本医疗保险待遇，本公司将不再承担本保险责任。
●
99元升级版：若被保险人在清远本市就医进行治疗的，其在本市发生的基本医疗保险范围内住院医疗费用赔付比例调整为90%（本保单约定的严重既往症医疗费用赔付比例为30%）；若被保险人在非清远本市就医进行治疗的，其在非本市发生的基本医疗保险范围内住院医疗费用赔付比例调整为70%（本保单约定的严重既往症医疗费用赔付比例为30%）。
69元基础版：若被保险人在清远本市就医进行治疗的，其在本市发生的基本医疗保险范围内住院医疗费用赔付比例调整为85%（本保单约定的严重既往症医疗费用赔付比例为30%）；若被保险人在非清远本市就医进行治疗的，其在非本市发生的基本医疗保险范围内住院医疗费用赔付比例调整为70%（本保单约定的严重既往症医疗费用赔付比例为30%）。
2、关于被保险人严重既往症的约定：
●基本医疗保险范围内住院医疗费用（责任一）严重既往症约定
被保险人在保单生效日即年1月1日（连续投保客户是以连续投保本产品或清远惠民保69元方案产品的首张保单生效日年1月1日为准）前如已患如下严重既往症（具体定义见释义5），并因此疾病或其并发症导致在保险期间内发生的医疗费用，本产品按严重既往症待遇赔付。
被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。包括但不限于：
①被保险人在保单生效日前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；
②被保险人在保单生效日前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药或接受治疗的情况；
③被保险人保单生效日前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。
99元升级版：具体严重既往症包含：
①肿瘤类：恶性肿瘤—重度。
69元基础版：具体严重既往症包含：
①肿瘤类：恶性肿瘤—重度；
②肝肾疾病类：严重慢性肾衰竭、肝硬化、严重慢性肝衰竭；
③心脑血管及糖脂代谢疾病类：较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症、严重高血压病、严重糖尿病；
④肺部疾病类：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；
⑤其他：系统性红斑狼疮，再生障碍性贫血，溃疡性结肠炎。
●特定高额药品费用补偿严重既往症约定
被保险人在保单生效日前如已患《清远惠民保特定高额药品目录》中药品的适应症，并因此疾病或其并发症导致在保险期间内发生的特定高额药品费用，本产品按严重既往症待遇赔付。
被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。包括但不限于：
①被保险人在保单生效日前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；
②被保险人在保单生效日前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药或接受治疗的情况；
③被保险人保单生效日前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。
3、关于特定高额药品费用保险给付申请及给付的约定：
①使用药品的药物处方必医院的专科医生开具，且被保险人疾病指征符合《清远惠民保特定高额药品目录》的支付范围，属于被保险人当前治疗必备的药品、未产生耐药（释义6）；
②对处方药品，用法用量应符合国家药品监督管理局批准的说明书中所列明用法用量；
③开具处方时，专科医生属于与处方适应症治疗相关的临床科室，且每次处方药剂量不超过壹个月，处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定；
④被保险人须根据约定进行特定高额药品费用理赔申请，并配合特定药品的援助用药申请；
⑤本产品将按照约定的保险责任对被保险人的药品处方进行审核，根据被保险人的处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，本产品将有权要求补充其他与药品处方审核相关的医学材料。
药品处方审核的特殊情况包括但不限于：
提交的被保险人特定高额药品相关的医学材料，不足以支持药品处方的开具或审核；
医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持药品处方的开具。如药品处方审核未通过，本产品不承担相关保险责任。
4、关于责任免除的约定：
●下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。
①不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；
②工伤（职业病）发生的医疗费用；
③应当由第三人负担的医疗费用；
④在境外（含港、澳、台）就医的医疗费用；
⑤法律、法规、政策、文件规定不予支付的事项，保险人不承担给付保险金的责任；
⑥被保险人挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定其离院之日起发生的一切医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任（“挂床住院”指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费的情况。）
以及因《中国人民财产保险股份有限公司广东省个人社保补充医疗保险条款》、《中国人民财产保险股份有限公司广东省团体社保补充医疗保险条款》约定的其他责任免除事项，本产品不承担给付保险金的责任。
5、特定高额药品目录：
四
释义
（一）医院
除另有约定外，医院指中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）的医保定点医疗机构。投保人和保险人双方还可以约定指定医疗机构的条件、范围等，但须在保险合同中载明。
（二）专科医生
指同时满足以下四项资格条件的医生：
（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；
（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；
（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；
（4）医院的相应科室从事临床工作三年以上。
（三）指定药店
特定药品的指定药店，可以提供保证药品供应，协助客户咨询等服务，具体参见文本表一。医院购买药品仅可享受事后报销。
（四）年免赔额
指一个保单年度内属于保障责任范围的，保险公司不予报销需要被保险人自己承担的金额。清远市基本医疗保险、清远市城乡居民大病保险和清远市职工补充医疗保险、医疗救助报销的部分不计入免赔额，其他商业保险支付的符合本产品赔付条件的金额，可以抵扣免赔额。
（五）严重既往症定义
5.1恶性肿瘤--重度
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿痛学专辑》第三版（ICD-0-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。
下列疾病不属于“恶性肿瘤--重度”：
（1）ICD-0-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿痛）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：
a.原位癌，癌前病变。非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；
b交界性肿瘤，交界恶性肿痛，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等
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（2）TNM分期为I期或更轻分期的甲状腺癌；
（3）TNM分期为T1NOMO期或更轻分期的前列腺癌；
（4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远外转移的皮肤恶性肿瘤；
（5）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；
（6）相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；
（7）未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像10/50HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。
指一个保单年度内属于保障责任范围的，保险公司不予报销需要被保险人自己承担的金额。清远
（六）耐药
耐药指以下两种情况之一：
6.1实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药，其中指以影像学、解剖学为基础的肿瘤负荷评价标准，由临床研究者、制药行业、影像学专家、美国国立癌症研究所(NCI)、加拿大国立癌症研究所(NCIC)、英国癌症研究网络(NCRN)、欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)共同制定，为国际通行的针对实体肿瘤的疗效评价的标准；
6.2非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。
（七）住院
医院正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，但不包括下列情况：
(1)被保险人入住急诊观察室、家庭病床、联合病房；
(2)被保险人入住康复病房（康复科）或接受康复治疗；
(3)被保险人住院过程中1日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或1日内住院不满24小时，但遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外；
(4)其他不合理的住院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、床位费等情况。
表一：
