除了手术，放疗和化疗也是胃癌治疗的常用手段。尤其是对于局部晚期的胃癌，放疗起着非常重要的作用。胃癌的术前和术后的辅助放疗，以及晚期的姑息性治疗，已经成为临床上治疗胃癌的常规手段。接下来我们一起来探讨一下胃癌的相关知识。
1.概述
解剖：胃由贲门接于食管，下由幽门止于十二指肠。胃的上缘短而凹陷，称为胃小弯；下缘长而外凸，称为胃大弯。解剖学上通常以贲门口、角切迹和幽门口为标记把胃分为四部分：贲门部、胃底、胃体和幽门部。胃的血管供应来自腹腔干。胃的淋巴引流伴随动脉供血而行，大多数淋巴管最终纳入腹腔区域淋巴结。淋巴引流网可以包括脾门、胰前淋巴结组、肝门和胃十二指肠区域。
病因：胃癌的发生与多种因素有关，包括饮食习惯、职业特性、家族遗传史以及一些基础病史。胃癌的危险因素包括幽门螺杆菌感染、吸烟、高盐饮食和其他饮食因素。有非遗传性胃癌家族史的患者发生胃癌的风险升高。
2.诊断2.1胃癌的分型和转移途径
病理分类：腺癌占所有胃恶性肿瘤的90%~95%，淋巴瘤通常是恶性程度高的组织类型，是第2常见的胃恶性肿瘤。
大体分型
早期胃癌：指肿瘤局限于黏膜或黏膜下层，而不论肿瘤大小和(或)有无论淋巴结转移。进展期胃癌：癌组织侵入胃壁肌层、浆膜层或浆膜外，无论肿瘤大小和有无转移，均称为进展期胃癌，也称为中、晚期胃癌
转移途径
胃癌的生长方式表现为原发肿瘤直接侵犯周围邻近器官、腹腔种植转移、淋巴结转移和远地血行转移。
2.2临床表现
早期胃癌可以完全没有症状，或有跟胃炎、胃溃疡相似的非特异性症状。最常见为上腹部不适，疼痛和消化不良。贫血、胃肠道出血、体重减轻少见。**就诊时多为进展期胃癌，以上早期症状延续并加重，厌食伴轻度恶心，常有黑便史和贫血，偶见呕血（腹痛是最常见的主诉）。**随着肿瘤的进展，如果出现转移则可能出现相应的症状和体征。
肿瘤侵犯贲门时，可出现吞咽困难、吞咽异物感。侵犯幽门时，可导致幽门梗阻而出现呕吐宿食现象。侵犯到相应器官时，可有贫血、腹部肿块、上腹部压痛、浅表淋巴结肿大、恶病质、幽门梗阻、盆底结节、腹水等。2.3检验检查
对于恶性肿瘤检查的主要目的是明确分期，一般分为局部分期检查和全身分期检查。
局部检查主要评估肿瘤的侵犯范围和深度以及区域淋巴结状态，胃癌一般采用腹部B超、腹部增强CT和上消化道造影，胃镜检查并获取肿瘤组织送病理活检。（胃癌的确诊主要依靠活检，通常通过胃镜下取肿瘤组织送病理诊断。如果无法行胃镜检查，方可考虑转移淋巴结穿刺，如左侧锁骨上淋巴结穿刺活检。）全身检查主要评估肿瘤是否存在身体其他部位转移，有胸片或胸部CT，盆腔超声或盆腔CT，晚期病变需要检查骨扫描除外骨转移。（胃癌容易出现腹膜种植转移、卵巢转移和肝脏转移，治疗前应该明确是否存在远处转移。）
实验室检查包括血常规、血生化和肿瘤指标。
癌胚抗原(CEA)：一般情况下把CEA看作消化道肿瘤，特别是肠癌的标志物，但它不是消化道肿瘤的特异抗原。糖类抗原19-9(CA19-9)：CA19-9在消化道上皮内含量最高，是与胰腺癌、胆囊癌、胃癌、肠癌相关的标志物。在胃癌中的阳性率为30%-40%，对随访监测有一定作用。糖类抗原72-4(CA72-4)：对各种上皮癌有较高的敏感性，异常升高在各种消化系统肿瘤、卵巢癌均可产生，在胃癌的诊断和病情监测中都表现出了较高的特异性和敏感性。作为胃癌的首选标志物常与CEA或CA19-9同时测定，以提高对胃癌的诊断敏感性。CA72-4和CA19-9是胃癌最敏感的标志物，与CA19-9或与CA19-9和CEA同时测定可将早期诊断胃癌的敏感性提高10%~20%。2.4分期和预后
分期
预后：胃癌术后的疗效与分期直接相关，胃癌术后疗效随T分期增加而逐渐下降。淋巴结转移的数目也是影响胃癌术后生存率的重要影响因素。
3.可手术切除胃癌的治疗
治疗原则
早期胃癌，T1a或Tis的患者可以选择行内镜下黏膜剥离术(ESD)。
局部进展期治疗原则：需要行多学科综合治疗的模式，尽可能地行根治性手术切除，同时注意提高患者的生活质量。
1.局部进展期胃癌：可以切除且能耐受手术者，可以选择手术治疗+辅助放化疗或辅助化疗，或新辅助化疗或新辅助放化疗+手术治疗。2.局部进展期胃癌：无法行手术切除或无法耐受手术治疗，则可以选择姑息性的放化疗。3.局部进展期胃癌：初始选择手术治疗的患者，如果没能行根治性切除，则需要术后行放化疗。
**转移性胃癌：行有效的姑息化疗,HER-2阳性的患者可以加用曲妥珠单抗治疗。**姑息性放疗一般针对于晚期患者，可选择性针对部分病灶进行放疗，主要目的是减轻症状，改善患者生活质量，延长生存时间。姑息放疗的剂量分割模式可以根据病情灵活安排，可以做常规分割，也可以行立体定向体部放射治疗(SBRT)。
手术治疗
胃大部切除术是胃癌的首选治疗方法，尤其是位于胃体和胃窦的病变。手术治疗总的原则是：尽量行根治性R0切除，对于淋巴结的清扫标准，目前推荐行D2根治术。
D分级是指胃癌手术中，胃周淋巴结的清扫范围和程度（Dissection)。D1手术除需要清扫相应的淋巴结区域，还包括部分或全部胃、大网膜和小网膜。D2手术则要求在D1基础上，进一步切除网膜囊和横结肠系膜。
R分级是指胃癌术后残存肿瘤的多少。R0是指术后肿瘤无肉眼和镜下残存，R1指肿瘤有镜下残存，R2指肿瘤肉眼残存。
胃癌术后的辅助治疗
1.胃癌术后同步放化疗
2.胃癌术后的放疗时机
胃癌术后，先做放疗还是先做化疗，并无定论。一般来说，R0根治术后，可采取化-放-化的夹心治疗。化疗的总周期数根据患者病情及身体状况决定，包括术前新辅助化疗、术后辅助化疗、同步放化疗期间的化疗，一般情况不超过8周期(21天方案时)。
适应症：胃癌术后如果病理为局部晚期，即肿瘤浸透肌层达浆膜(T3-4)或无论T分期，淋巴结有转移(N1-3)，且淋巴结清扫范围未达到D2手术者，术后同步放化疗可以进一步提高疗效。如果是R1甚至是R2切除，则应常规进行术后同步放化疗。
目前，在胃肠道肿瘤的治疗中，单纯放疗已被同步放化疗替代，放疗通常与以5-FU为基础的化疗联合应用。
胃癌的新辅助治疗
对于术前评估无远处转移的局部进展期(T2-4）或伴有淋巴结转移（cN+)的可手术胃癌，推荐手术治疗，或选择术前化疗/同步放化疗后再手术；
对于不可手术的局部进展期胃癌，可选择术前同步放化疗后重新分期，如肿瘤完全缓解或明显缓解时，可考虑再行手术。
转移性胃癌的姑息放疗
转移性胃癌包括初诊已存在远地转移或首程治疗后出现远地转移的晚期胃癌，这部分病人目前主要治疗手段是化疗。4.胃癌的放射治疗
胃癌放疗适应证
1.R1和R2切除术后，应常规行术后放疗/同步放化疗。
2.R0切除术后
D0或D1切除术后，T2N0患者可选择观察或术后放疗。T3-4或任何T，N+的患者应行术后放疗/同步放化疗。D2切除术后，T3-4或任何T，N+的患者仍然建议行术后放疗/同步放化疗。
常用的放疗技术有二维常规放射治疗技术和三维精确放射治疗技术，目前推荐行三维精确放射治疗技术。
胃癌术前和术后T3-4或N+的放疗靶区
胃癌术前和术后T3-4或N+的放疗放疗剂量
术前放疗的剂量以45Gy/25F左右为宜。对于术后病理提示为T3-4或者是N+的胃癌患者均可以考虑行术后放疗，常用为剂量50Gy/25F。
GTV肿瘤靶区：术前为可视的肿瘤病灶(原发肿瘤和淋巴结)；术后为可视或定位明确的肿瘤残存病灶(切缘不净、肿瘤或淋巴结残存、周围受侵组织或器官等)。
CTV临床靶区：术前包括GTV和高危淋巴结引流区；术后包括GTV、吻合口、残端、瘤床(若原发肿瘤为T4b时需包括)和高危淋巴结引流区。高危淋巴结引流区需要根据不同的原发肿瘤位置设定。
PTV计划靶区：为在CTV的基础上形成，一般前后左右方向外放5~7mm,头脚方向外放10mm。
危及器官
参考：《肿瘤放射治疗学》第4版殷蔚伯等著
编辑：*育珊
校审：吕琼
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