白癜风注意什么 http://m.39.net/pf/a_4785535.html主任医师，硕士研究生导师，医院医院口腔科。
擅长：口腔颌面头颈肿瘤的诊断治疗，包括口腔癌（包括舌癌、牙龈癌、颊癌、唇癌等）、唾液腺肿瘤（包括腮腺、颌下腺、舌下腺及小唾液腺肿瘤），上下颌骨来源的肿瘤以及来源于颈部、颅底、咽旁来源的各种上皮及间叶组织来源的肿瘤。尤其擅长达芬奇机器人辅助下口咽部肿瘤的治疗。
在口腔癌治疗方面，放疗占有举足轻重的地位。国际抗癌联盟（UICC）分期中将口腔定义为包括颊粘膜、上牙龈、下牙龈、硬腭、舌及口底的组织。同时，唇癌在解剖和治疗上与口腔癌关系密切，口腔-唇癌出现症状早，相对容易早期诊断，但此部位对治疗后功能及美容效果要求高，因此放疗同样占有重要地位。
01
放射治疗与手术的综合治疗
1术后放疗
术后辅助放疗在国外始于20世纪70年代。有文献报道，局部晚期可切除的头颈部鳞癌经过手术和术后放疗后局控率为70％，远处转移率为25％，5年总生存率为40％。
1.1术后放疗指征
版NCCN指南提出如下情况为术后放疗指征：原发肿瘤pT3或pT4、多个淋巴结转移、Ⅳ区或V区淋巴结转移、周围神经侵犯、血管内癌栓。具有包膜外受侵和(或)切缘阳性的患者，推荐做术后同步放化疗。
1）临床Ⅲ、Ⅳ期的中、晚期患者，除非手术非常彻底，一般应加术后放疗，可明显提高疗效；
2）手术后复发患者挽救性手术后，此类患者术后复发率高，一般没有再次手术机会，应行术后放疗；
3）病理报告有下列一项或多项指标者：
①切缘阳性；
②肿瘤近切缘(5mm)；
③骨或软骨侵犯；
④神经侵犯；
⑤大血管及周围侵犯；
⑥淋巴结1个以上转移；
⑦淋巴结包膜外侵犯或淋巴管内见癌栓；
⑧病理恶性程度高(如高度恶性黏液表皮样癌)；
⑨病理为腺样囊性癌(术后复发率高、易沿神经侵犯)；
4）手术中有下列1项或多项指征：
①无瘤原则不够，如切破肿瘤；
②手术怀疑有肿瘤残留；
③肿瘤仅部分或大部分切除。
关于病理报告“切缘阴性”问题：有人认为，“切缘阴性”即表明手术彻底，没有必要行术后放疗。但切缘受术者经验及手术部位的限制，加上肿瘤的不规范向外浸润或扩散，常常不能全面反映真实情况。
有文献报道切缘阴性的头颈部恶性肿瘤患者，局部复发率竟高达39％(切缘阳性及过近者复发率更高)。经术后放疗后，局部复发率降为2%（切缘阳性组降为10.5％），达到较好的效果。
因此，术后放疗指征应按上述因素全面考虑。
术后放疗不影响手术的进行，且有手术病理的指导，治疗目的性更明确。术后放疗在肿瘤大部分被切除的基础上进一步消灭亚临床病灶，提高局控率。
但是手术可能影响血供使局部组织乏氧，影响放射敏感性。
近年来广泛应用的调强技术可以使放疗剂量适形分布，保护周边重要组织，降低部分远期不良反应，非常适合应用于头颈部肿瘤的术后治疗。放疗最好在术后2～4周开始，不要超过6周，否则会导致局控率下降。手术与术后放疗间隔超过6周的患者比6周内的患者局部复发率高，危险度为2.89。由于在放疗过程中肿瘤细胞也会加速再增殖。
因此，目前要注意“总治疗时间”，即从手术开始到放疗结束的总时间。在整个治疗过程中，残留的肿瘤细胞可能增殖速度较快，故综合治疗在11周内完成最佳。
1.2术中放疗的照射范围
除按病期和手术情况照射原发灶区域外，一般需行颈部照射。口腔癌最易累及Ⅰ-Ⅲ区淋巴结，口咽癌、下咽癌和喉癌最易累及Ⅱ~Ⅳ区淋巴结，这为确定淋巴结的预防性照射靶区提供了参考。
（1）颈部淋巴结阳性的临床靶体积（clinicaltargetvolume，CTV），医生多凭体检结果和经验勾画。
若接受调强放疗，建议淋巴结的CTV在原基础上外扩1cm；若接受常规放疗，需外扩约1.3～1.5cm，而对于较大的或数个黏连在一起的淋巴结或有肌肉侵犯的淋巴结，建议CTV外扩更多。
淋巴结包膜外浸润的范围大小与淋巴结的大小并无关系，一些很小的淋巴结包膜外浸润的范围也可以很远。这提示浸润范围可能与肿瘤的生物学特性和侵袭度有关。
通常做法是：若病理检查有Ⅱ区淋巴结侵犯，建议CTV中包括Ⅰb区淋巴结，并且扩大Ⅱ区淋巴结的上边缘，包括未手术的茎突后间隙直至颅底的区域。
若病理检查有Ⅳ区或Ⅴ区淋巴结侵犯到时，则建议将锁骨上窝包括在CTV中。当有病理阳性淋巴结与肌肉相连或侵犯，建议将该肌肉包括到CTV中。当有病理阳性淋巴结位于未清除的一组淋巴结的边界时，建议将这组未清除的淋巴结包括在CTV中。口咽和下咽的肿瘤，建议将两侧咽后淋巴结包括到CTV中。
颈部应当进行第一站淋巴结照射。是否要包括更多的淋巴结区域，视具体情况决定。病灶未过中线且N0的患者，对侧颈部几乎不需预防性照射。
（2）靶区的勾画
目前多在CT与MRI的融合图像上勾画靶区。关于使用PET/CT指导勾画靶区的研究现在较热门，但尚不成熟。从理论上说，PET/CT有机结合了功能代谢信息与解剖定位信息，应该可以使靶区的勾画更精确而全面。
但Schinagl等的研究显示，使用几种不同的方法在PET上勾画靶区，得到的靶区体积差别较大：用以SUV＞2.5的等势线勾画靶区的方法失败率很高；用阈值方法勾画出的靶区体积小于相应的GTV-CT；用人工PET勾画的方法得出的靶区体积与GTV-CT最相似，但是主观性很强，易受个人经验影响。
据此说明PET/CT指导的靶区勾画受不同方法影响很大，有待研究出一个共识方案。
但该研究仍然提示了PET指导靶区勾画的优势：多数GTV-PET小于GTV-CT，却可以勾画出CT上未显示的肿瘤侵犯区域。
另外，在CT上看起来可疑的病灶，若在PET上为阴性，则可以考虑不包括在靶区之内，这在一定程度上降低了过度治疗。目前PET不能单独成为指导靶区勾画的工具，但可以为CT、MRI提供补充参考信息来精确靶区的勾画。
（3）术后放疗剂量
在常规分割每次1.8～2.0Gy的前提下，国内外的共识是：对于没有肉眼残存的亚临床病灶给予50～55Gy的照射；切缘阳性、手术床及所有可能局部复发的高危区域给予60～66Gy的照射，肉眼残留的病灶给予70Gy的照射。
2术中放疗
术中放疗(intraoperativeradiationtherapy，IORT)是在直视下定位，准确地将射线直接照射在肿瘤、瘤床、残存瘤灶、外侵区或淋巴结转移引流区，实施单次大剂量照射，避免和减少了肿瘤附近重要器官和组织的照射，最大限度地防护了正常组织，提高了局部控制率，又不增加手术并发症及死亡率，不拖延康复时间，术后可按计划行外放疗或化疗，进一步提高疗效。
术中放疗的治疗指征包括肿瘤完整切除后，对瘤床和淋巴引流区行预防性IORT，以及肿瘤无法完整切除有残留时，作治疗性IORT。术中放疗的最适剂量尚在摸索之中。
动物实验结果表明，正常血管可耐受单次照射50Gy，血管吻合口为45Gy，因此剂量范围为20～45Gy之间，不足部分术后再加外照射。
3术前放疗
凡颈部转移灶已固定、大于3cm或已有皮肤侵犯者，宜采用术前放疗。
放疗后休息3～4周再行颈清扫手术，常见颈转移灶明显缩小或由固定变活动，手术成功率将提高10％～20％。
术前放疗的剂量为45Gy，不宜超过50Gy，否则，术后伤口迟愈、瘘管形成、颈动脉破裂大出血等严重并发症的发生率会增加。
近年来，不少学者主张放疗与功能性颈清扫术相结合，用以代替传统的根治性颈清术。据初步报告，这一改进对适当选择的患者既可获较高的颈部控制率，又较好地保留颈肩功能，此对单侧或双侧颈部治疗均适用。
此外，一些学者也建议用颈部放疗50Gy加颈清扫术来取代颈部根治性放射剂量（65Gy）照射，以减少颈部严重纤维化、组织坏死等放疗并发症。
02
术后同步放化疗
同步放射治疗和化学药物治疗(简称:同步放化疗)的研究开始于20世纪90年代。大型Meta分析显示术后放疗联合化疗不论何种模式都提高了总生存率，而同步放化疗提高的生存获益较序贯放化疗更明显。
这是因为同步放化疗除了细胞*作用外，还有一定的放射增敏作用。大型随机临床试验的结果均证实了术后同步放化疗较术后单纯放疗提高了高危患者的局部控制率和无进展生存率。
1术后同步放化疗的适应症
术后同步放化疗的最佳适应证为手术切缘阳性和（或）淋巴结包膜外侵犯的患者。
目前局部晚期头颈鳞癌术后治疗的标准方案是以大剂量顺铂（mg/m2，在放疗的第1、22和43天使用）为基础的同步放化疗。除了铂类，5-FU也是一种有效的药物。
研究证实，5-FU联合放疗可以提高患者的5年生存率。铂类与5-FU联用(PF方案)也可提高疗效，但是用在同步放化疗中至今没有证据表明多药联合比单药的疗效更优越。
此外，丝裂霉素C、紫杉类药物联合术后放疗也可不同程度地提高疗效，但目前紫杉类的药物更多地应用于诱导化疗中。同步化疗在生物学效应上相当于增加了常规分割照射10Gy，却比增加放疗剂量相对安全。
2同步放化疗的不良反应
术后同步放化疗明显增加了急性不良反应，但远期损伤没有增加，也没有增加第二原发肿瘤的发病率。
急性不良反应包括消化道反应、骨髓抑制、黏膜炎、吞咽困难、放射性皮炎等。
严重的急性不良反应常常影响了患者的依从性和耐受性，进而影响到患者能否接受原计划的治疗剂量而获得预期疗效。因此，加强支持治疗十分重要。
3术后同步放化疗与远处转移的关系
术后同步放化疗并未明显减少远处转移的发生。RTOG试验统计的远处转移率在术后放疗组和术后同步放化疗组分别为23％和20％，差异无统计学意义(P=0.46)。
同样，EORTC试验统计的5年远处转移率在术后放疗组和术后同步放化疗组分别为25％和21％，差异无统计学意义(P=0.61)。因此，为控制远处转移还需进一步研究。
4影响手术联合术后同步放化疗疗效的预后因素
影响手术联合术后同步放化疗疗效的预后因素包括肿瘤的原发部位、分期、手术效果等。高龄是否影响疗效目前尚无确定结论。
Meta分析显示：60岁以上患者从术后同步放化疗中取得的获益降低，70岁以上的高龄患者几乎没有明显获益。可能与高龄患者由非肿瘤原因导致的死亡率较高，从而影响了对真实疗效的观察有关。
此外也与高龄患者由于药物代谢动力学不同于年轻患者，且可能并存多种内科疾病同时服用多种药物有关。据此可以认为，高龄（70岁以上）患者不宜使用高强度化疗方案，用药需保守谨慎并采取个体化方案，同时要严密监测血药浓度，防止严重的不良反应发生。
03
同步放化疗的理论依据
同步放化疗的目的是使两者产生叠加或协同效应，其理论依据为包括：
①肿瘤缩小、改善血液供应，提高了放射敏感性和化学敏感性；
②化疗药物调整了肿瘤细胞生长周期，提高了放射敏感时相的细胞比例；
③化疗药可以抑制放疗后肿瘤细胞亚致死性损伤或潜在致死性损伤的修复；
④有些化疗药又是放射增敏剂，起放疗增敏作用。
与放疗同时应用的药物主要是多为单一用药，也有联合用药。
部分前瞻性研究表明，头颈癌同步放化疗的无瘤生存率比单用放疗有显著提高，明显延长了患者的生存时间，一般3年生存率提高10％～20％，使晚期头颈部鳞癌的3年无瘤生存期达到37％，结果令人振奋。关于同步放化疗能否减少远处转移率的问题，理论上说可以通过化疗降低远处转移率，但目前尚缺乏大量研究资料和数据来证实。与放疗组相比，联合放化疗组常常有更为严重的口腔黏膜治疗副反应，全身并发症多见。
因此，目前同步放化疗主要用于复发、无法手术及晚期口腔癌的治疗，不作为常规治疗方法。
04
放射治疗联合靶向药物
研究发现，多数口腔鳞癌都存在表皮生长因子受体（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）高表达，这种过度高表达常与其恶性程度高、预后差及放射抵抗性强相一致。
采用EGFR单克隆抗体调控肿瘤细胞的增殖水平和放射敏感性，可既减低肿瘤细胞增殖，又提高其放射敏感性，并已进入临床应用阶段。EGFR单克隆抗体可以竞争性地抑制EGFR配体表皮生长因子（epidermalgrowthfactor，EGF）和转化生长因子α（transforminggrowthfactorα，TGFα）与EGFR结合，阻断信号的传导，对EGFR高表达肿瘤细胞的增殖有明显的抑制作用。这种作用已在头颈部肿瘤中得以验证。
05
放射治疗联合基因治疗
放射诱导的基因治疗是当前基因治疗的研究热点，也是放疗与基因治疗有机结合、优势互补的一个良好范例。
当前有望使放疗和基因治疗结合的方法有放射调控转移基因体内表达、放射诱导基因治疗、促进分子化疗（自杀基因治疗）、放疗联合细胞因子基因治疗、基因治疗提高肿瘤细胞放射敏感性等几种。
一种可受放射调控的早期生长反应因子（earlygrowthresponse-1，Egr-1）能在基因治疗中起启动子作用。将Egr-1与目的基因构建成表达全插入基因转移载体，当一定剂量放射线照射局部后，转移基因便在体内表达，产生疗效，从而较好解决了目的基因转移的靶向性难题。
由于放射线的靶向性和可控性，该方法实现了使目的基因在肿瘤中高表达和仅在肿瘤内表达的调控机制，提高了基因治疗的安全性和效率；与其他调控机制相比，它可适合多种肿瘤治疗，具有广谱性、简便性，易在临床上推广。
特别是利用放射诱导Egr-1基因启动子驱动自杀基因表达，利用自杀基因和放射的靶向性，进一步降低瘤负荷，更有利于提高基因治疗的疗效。
此外，放射基因增敏对提高口腔癌细胞的放疗敏感性也有良好前景。
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