北京哪家医院专治白癜风 https://yyk.39.net/hospital/89ac7_labs.html年，邹某投保某保险公司《重大疾病保险》，保险金额10万元。年8月10日，邹某因“反复肝功能异常4年，头痛1月，发现肝内占位8天”医院，结合上腹部CT提示(肝左外叶类圆形低密度影)临床诊断为原发性肝癌并脑转移，入院即日行肝癌光子刀治疗，9月10日第一次放疗疗程结束出院。后邹某申请重大疾病保险理赔。然而，保险公司因其未提供病理报告诊断书为由拒绝赔付。
双方观点
邹某认为：虽然自己住院期间未行肿瘤组织病理学检查，但实际上医生已经采取光子刀针对抗癌治疗了，所患疾病临床上诊断为肝癌并脑转移，符合保险公司重大疾病理赔标准。保险公司认为：被保险人所投《重大疾病保险》是与保险公司签订的正式合同，无论理赔与否都应严格按照保险条款进行判断和解释。保险条款第九条：被保险人申请重大疾病理赔需提供卫生行*部门批准的二级以上(含二级)医院出具的附有病理显微镜检查报告、血液检查及其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书。保险条款第十二条：所谓重大疾病，是指恶性细胞不受控制地进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查报告明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。邹某的临床经治医生王主任称：患者邹某，依据其肝脏CT检查及全身症状表现，在临床上可以确诊患肝癌，所以行肝癌光子刀治疗。至于病人是否一定要行肿瘤组织病理学检查，则要具体结合其身体素质状况如何。如果具备手术指征可行肝癌切除手术，则很容易取得肿瘤组织切片，这样便会有病理检查报告支持临床诊断确诊。若无手术指征，体外为病人行肿瘤组织穿刺病理检查会存在以下风险：1.检测不到肿瘤组织；2.肿瘤组织穿刺后经血液传播转移扩散；3.病人体质差，穿刺有生命危险。患者邹某通过肝脏CT检查可以确诊患肝癌，应符合保险公司有关重大疾病相应理赔标准。
法官说理
恶性肿瘤诊断方法有多种，主要有临床诊断、手术诊断、病理组织论断，其中病理组织诊断价值最高。病理组织诊断可以了解肿块良恶性质，判断预后好坏，进行癌症分类、分级、分期及命名提供直接帮助，为临床治疗提供直接依据。病理组织学是以取得患者病变组织进行病理学检查诊断的。病理诊断虽然诊断价值最大，但也不是万能的，与病理医生的经验、标本取材的好坏等有直接关系。还因为肿物的复杂性、多样性，同一部位可有不同的形态变化，而不同的肿瘤又可表现极其相似，因此便增加了诊断的难度，可能会导致误诊与漏诊。所以，在不具备手术指征行病理组织检查时，还要结合患者临床症状具体分析诊断。因此，对于重大疾病的确诊(理赔)，病理检查报告并不是惟一的依据。对重疾新规中的规定，我们又该如何看待呢？以保险条款为例：保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。一、重大疾病保险金申请所需材料：1、保险单或其他保险凭证正本；2、被保险人和受益人的户籍证明或身份证明；3、医院出具的附有病理检查、化验检查及其它医疗仪器检查报告的医疗诊断证明书（包括但不限于诊断全称、病历和治疗过程），病理报告、血液或淋巴检验报告；如有必要，保险人有权对被保险人进行复检，复检费用由保险人承担；4、与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。癌症的诊断方法有很多，病理学诊断的诊断价值最高，但也不是唯一依据。还因为癌症的复杂性可能导致误诊与漏诊。具体如何“确诊”，需结合病人身体素质状况决定。法不外乎人情与常理，保险也是。你觉得呢？
如果你遇到保险理赔纠纷，来咨询让理赔不难的弈赔吧！
相较于您是第一次碰到这种理赔纠纷，保险业专业人士可比您熟悉多了！汇聚保险行业内资深医生、律师、法医、鉴定师、理赔师人才，弈赔团队助您保险理赔不吃亏！
当您遇到：
被拒赔，认为自己能赔，但不知如何争取；
对理赔结果不满意，但不知从何角度切题；
想诉讼获取全额赔偿，但自己没时间处理；
第一次起诉败了，想寻求可靠的上诉支持；
忧患意识强，担心风险，想听听专业分析；
知道理赔流程和法律法规，但从未实践过；
需要专业申请书、诉讼申请书等理赔文本
等等情况时，弈赔都会是你的不二选择~
专业的人做专业的事。可赔可不赔的，争取赔，更争取多赔；该赔的，一定要赔！上弈赔，理赔不吃亏。
如你需要了理赔方面的问题或者需要弈赔帮忙协谈理赔，弈赔会派专员与你沟通，根据你的实际情况和理赔需求来制定争取策略，进而与保险公司协谈，用最短的时间获得你应得的赔偿，让你省心省力。
如你需要诉讼，弈赔也会在全国范围内为你争取适配度最高的律师。现在就添加辅导员咨询。
添加
专家
