白癜风病是什么病 https://yiyuan.99.com.cn/bjzkbdfyy/bdfrq/289489.html上期回顾
上一期“医院病理科30周年系列公开课”的课程中，由张欣教授带领大家学习了系统性肥大细胞增生病例分享相关内容，其中包括了肥大细胞、肥大细胞增生症、系统性肥大细胞增生症等内容。
内容摘要
病史介绍：
患者男，44岁
现病史：因腹泻、大便不成形5月，加重1周至我院检查。
既往史：年患者曾因便血行肠镜检查，距肛缘10-40cm可见粘膜充血水肿，散在糜烂及出血点，另见数个0.2-0.4cm溃疡，于距肛缘40cm处活检2块，病理诊断为黏膜慢性炎伴腺体息肉样增生。年与年随访复查肠镜两次，横结肠近肝曲见一约2.0cm×1.0cm粘膜隆起，质软，白色半透明，粘膜完整，表面光滑，无充血、糜烂，考虑结肠粘膜下隆起（结肠气囊肿可能），未行活检。
肠镜检查：
图1
盲肠见一3.0cm×3.0cm盘状粘膜隆起
表面有糜烂坏死，中央凹陷，伴溃疡形成
活检4块，质地韧，易出血
镜下表现：
图2
图3
免疫组化汇总：
阴性指标：
上皮细胞标记：CK{pan}，CAM5.2，EMA，CK7
淋巴造血系统标记：CD20，CD79ɑ，CD3，CD5，CD8，CD21，CD23，Bcl2，Bcl6，CD10，MUM-1，Cyclin-D1，TdT，GranB，TIA-1，Perforin，MPO，CD，CD38
其他：Langerin，CD1a，S-，CD34，（原位杂交）EBER
阳性指标：
部分淋巴造血系统标记：LCA，CD35，CD4，CD56，CD
组织细胞标记：CD{KP1}，CD
Ki-67阳性指数50%
初步考虑：
基因检测：T/B重排（—）
淋巴造血系统恶性肿瘤，建议完善骨髓及血液等相关临床检查以协助诊断。
加做免疫组化：
CD
CD25
图4
加做基因检测：
图5.C-KIT基因第17外显子突变（DV）
完善骨髓、影像及血液检查：
1、骨髓活检组织内未见明确肥大细胞聚集，免疫组化结果提示存在少量CD、CD25阳性细胞。
2、皮肤检查未见明确相关病变
3、PET/CT：盲肠局部软组织增厚，伴糖代谢异常增高；周围见稍大淋巴结，考虑盲肠及周围淋巴结炎性病变可能。
4、血清类胰蛋白酶（tryptase）升高（38.56ng/mL）。
最终诊断：系统性肥大细胞增生症累计肠道
肥大细胞：
来源：造血干细胞
分布：机体与外界环境相通的地方，如皮肤、气道和胃肠道，这些部位经常可以接触到变应原和病原体，使得肥大细胞成为造血-免疫系统中首先与环境中变应原和入侵病原体相互作用的细胞群。
表1
肥大细胞增生症：
定义：肥大细胞的克隆性、肿瘤性增殖
该病具有异质性，表现为从仅累及皮肤并可自发消退的皮肤病变，到具有多系统侵犯和高度侵袭性的系统性病变。
分类：
皮肤肥大细胞增生症（/1，病变局限于皮肤）
系统性肥大细胞增生症（病变至少累及一个皮肤以外的器官，包括：骨髓、脾、淋巴结、肝、胃肠道等，伴/不伴皮肤的浸润）（最早由JohnM.Ellis于年在尸检病例中报道；文献中多见于以色列及白色人种，国内少见，通常见于20岁以上的成年人，男女比例为1：1至1：1.5）
肥大细胞肉瘤（/3）
系统性肥大细胞增生症（Systemicmatocytois，SM）：
确诊需满足以下主要标准
主要标准：骨髓和/或其他皮肤外器官有多灶性、致密性肥大细胞浸润（≥15个）。
次要标准：
A.骨髓或其他皮肤以外器官的活检组织中，25%的肥大细胞呈梭形或形态不典型，或在骨髓抽吸涂片的所有肥大细胞中，25%为不成熟或非典型肥大细胞。
B.在骨髓、血液、或其他皮肤外器官中检测到KIT的激活突变。
C.除了正常的肥大细胞标记物外，骨髓、血液或其他皮肤外器官中的肥大细胞表达CD2或CD25。
D.血清总胰酶持续超过20ng/mL（髓系肿瘤除外）。
SM分子遗传学改变：
90%的肥大细胞增生症患者存在KIT基因的DV点突变，导致肿瘤性肥大细胞的生存延长和自主生长。
少数为DY、DH、DF、VG、DK、insVI-、DG。
KITDV位点突变曾被认为是肥大细胞特有的基因突变。近年的研究发现，该点突变也存在于黑色素瘤中。
本病例：
图6
SM累及胃肠道黏膜的4种模式：
（1）肥大细胞稀疏散在分布，无聚集，有不典型免疫表型（表达CD25）和KIT基因活化性点突变。
（2）肥大细胞轻度增多，排列松散，偶有密集灶，有不典型免疫表达（表达CD25），且常伴KIT基因活化性点突变。
（3）不典型肥大细胞弥漫密集浸润黏膜层，与其他组织中侵袭性SM变型类似。
（4）局限性肥大细胞肉瘤。
前两种模式，增多的嗜酸性粒细胞可能会掩盖肿瘤性肥大细胞，小活检易漏诊。
SM预后及治疗：
预后：SM无法治愈，预后与疾病类型有关，惰性SM患者常生存期正常，高度恶性疾病（如肥大细胞白血病）生存期仅有几个月。
治疗：
1、对症支持治疗，如抗组胺药物。
2、以干扰素-α、克拉屈滨为一线治疗方案的非特异性减灭肥大细胞法。
3、异基因造血干细胞移植
4、靶向治疗，如酪氨酸激酶抑制剂Imatinib等，但KIT基因活化性点突变会引起KIT酪氨酸激酶配体非依赖性激活，导致Imatinib的相对耐药，因而Imatinib仅适用于少数无DVKIT或未知KIT基因突变的SM患者。新一代酪氨酸激酶抑制剂Avapritinib能够选择性的靶向DV位点。
本例预后：
1、本例患者服用Avapritinib治疗（毫克/天）。治疗1个月后，腹泻症状消失，血清类胰蛋白酶水平降至正常，超声检查显示肠道病变消失，外周淋巴结肿胀消退，但同时出现了记忆减退的副作用。
2、通过逐渐减少剂量到75毫克/天，记忆减退问题消失。
3、到目前为止，患者已随访12个月，未见复发，提示Avapritinib对于具有KITDV点突变的SM患者有较好疗效。
4、本例可能是Avapritinib在中国获批后，首次在SM治疗上的尝试。
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直播预告
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