发表于中华普外科手术学杂志(电子版)
作者：王坚何敏
肝门部胆管癌(HCCA)淋巴结清扫范围不统一，No.8、12和13组淋巴结是目前临床上比较公认的区域淋巴结清扫范围。但对于HCCA是否需行扩大淋巴结清扫、扩大淋巴结清扫的具体范围、扩大淋巴结清扫的临床意义和安全性仍存在很大争议，是HCCA治疗中的焦点和热点问题，有待通过将来开展更多的相关临床研究予以证实。
胆管肿瘤；淋巴结切除术；手术后并发症；预后
肝门胆管癌(HCCA)是胆道系统最常见的恶性肿瘤，约占肝外胆管癌的60%-70%,手术是目前HCCA的首选治疗手段，但其早期诊断困难，根治性切除率低，预后差。影响HCCA预后的因素包括肿瘤分期、分化、淋巴结转移等，其中淋巴结转移是导致HCCA预后不佳的重要因素。文献报道HCCA淋巴结转移率达到20%-50%,伴有淋巴结转移的患者5年生存率不足5%[1-3]。淋巴结清扫是HCCA根治术的重要环节，淋巴结清扫的范围、扩大淋巴结清扫的意义和安全性等仍是HCCA治疗的热点与焦点问题，规范淋巴结清扫的范围有助于对HCCA进行准确分期，指导术后治疗及判断预后。
一、肝门部胆管癌生物学特性与淋巴转移途径
黄志强院士等[4]的研究结果发现50%的HCCA患者手术时已发生转移，且淋巴结转移是HCCA最常见的转移途径。除此之外，HCCA还有神经浸润和转移的特性，而血行转移和腹腔种植转移的发生率相对较少。明确HCCA淋巴结转移途径有助于规范淋巴结清扫的范围。年Caplen等[5]通过对肝外胆管系统淋巴回流的深入研究将淋巴回流分为上方路径和下方路径。上方路径沿着胆囊管、肝动脉、门静脉的前内侧和腹腔干走行的淋巴管及淋巴结，即12a-8-9-16；下方路径则是沿着胆囊管、门静脉前外、胰腺后方、主动脉与腔静脉之间、主动脉左侧左肾静脉下方分布的淋巴结，即12b-13a-16,两条路径最终均回流至胸导管。年Kurosaki等[6]对不同部位胆管癌的淋巴结转移特点做了分析，结果发现近端胆管癌易沿着肝总动脉向胰腺后方发生淋巴结转移，中段胆管癌易沿着肝十二指肠韧带向肠系膜上动脉及腹主动脉方向发生淋巴结转移，而远端胆管癌易沿着肝十二指肠韧带向胰头周围发生淋巴结转移，这也为不同部位的胆管癌的淋巴结清扫范围提供理论依据。年Kitagawa等[1]分析了例HCCA的淋巴结转移特点，淋巴结清扫范围包括No.8、9、12、13、14和16组淋巴结，结果发现胆总管旁淋巴结最常受累，占到42.7%,其次为门静脉周围淋巴结、肝总管淋巴结和胰十二指肠后淋巴结，分别为30.9%,27.3%和14.5%,而腹腔动脉和肠系膜上动脉旁淋巴结受累罕见。这些研究结果对于明确HCCA淋巴清扫范围具有一定的指导意义，但目前确切的淋巴结清扫范围仍未统一。
二、肝门胆管癌淋巴结清扫术前影像学评估
CT和MRI是评估HCCA淋巴结转移最常用的检查手段,评估时主要依据淋巴结大小、密度以及信号的改变等来判定其有无转移。转移性淋巴结一般表现为淋巴结明显增大、融合成团、中心坏死以及环形强化等,CT及MRI对此类淋巴结的敏感性较高，但对于直径≤lcm、密度或信号均匀的淋巴结常难以判断是否为转移。PET-CT主要以FDG摄取值作为判断是否转移的标准，对于SUV值≥2.5视为转移，文献报道其判断淋巴结转移的敏感性和准确性分别可达93.7%和86.9%[7]，要优于CT和MRI，但一些炎性坏死的淋巴结有时也可有SUV值异常升高，从而影响PET-CT检查的准确性。
肝门部胆管癌淋巴清扫前，对肝动脉变异的评估十分重要，可防止术中误伤肝动脉。肝动脉依照Michels分型[8]常见的有10种，对于肝右动脉走行于胆管前方（见图1）的患者，在肝门板降低时容易损伤；肝右动脉起源于肠系膜上动脉并走行于胆管后方的患者，术前若未准确评估，在横断胆管时易被误伤，导致术后肝功能不全以及肝脓肿等严重并发症。术前应根据螺旋CT结果明确肝动脉的走向，有条件的单位可行三维可视化重建，以便更加直观地判断肝动脉的走向与变异，降低术中肝动脉损伤的风险。
三、肝门部胆管癌淋巴结清扫技术细节与流程
肝门部胆管癌淋巴结清扫要遵循淋巴组织的en-bloc切除和肿瘤切除的no-touch原则。常规的区域淋巴结清扫范围一般为No.8、12、13组淋巴结。首先行大Kocher切口向右翻起胰头和十二指肠,显露下腔静脉、腹主动脉，探查No.16组淋巴结并行快速冷冻切片明确是否存在转移。然后打开小网膜囊，从肝总动脉根部循肝总动脉走行切开动脉前鞘,逐段骨骼化肝总动脉、肝左、肝中、肝右动脉前面的淋巴、神经和脂肪组织，清扫No.8a、12a、12h组淋巴结，并悬吊肝总动脉与肝左、肝中和肝右动脉。将肝动脉右侧与胆管前方的淋巴、神经和脂肪组织从胆管表面分离至胆管右侧，游离并切断胆管，清扫胆管后方No.12b组和胰头后方组No.13a淋巴结。悬吊门静脉，离断胰十二指肠上后小静脉，游离悬空整条门静脉，必要时结扎胃冠状静脉。将肝动脉右侧、胆管前方、胆管后方和门静脉后方的淋巴、神经和脂肪组织整块送至门静脉左侧，离断肝动脉、肝固有动脉左侧和后方的淋巴、神经和脂肪组织,整块切除清扫No.12b、12c、12p、13a和8p组淋巴结。将整块清扫的淋巴、神经和脂肪组织按淋巴站数分组，分别送病理检查。
肝门胆管癌淋巴结清扫过程中胃十二指肠动脉（GDA）的离断有助于门静脉的显露以及Nol2a组淋巴结的清扫，但须谨慎做出决断，特别是伴有肝动脉侵犯需要利用GDA架接行动脉吻合重建的患者。胃冠状静脉的结扎有利于清扫No.12p左侧与No.8p的淋巴结。胰十二指肠上静脉的结扎有利于清扫No.13a和12p右侧淋巴结，防止门静脉小分支撕裂出血。在淋巴清扫过程中，对于较粗的淋巴管应予以结扎离断,可以避免术后大量淋巴漏的发生。对于BismuthIII、IV型的肝门胆管癌,肿瘤侵犯导致肝门部的组织挛缩、纠结，此时采用顺逆结合肝中裂劈开的方法敞开肝门[9-13]，术中再评估肿瘤侵犯血管的情况及决定切除哪侧肝脏后，此时只需清扫保留侧肝脏的肝动脉与门静脉周围淋巴组织，而将切除侧肝动脉与门静脉周围的淋巴组织与肿瘤一并切除（见图2~5）
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四、肝门胆管癌淋巴结清扫范围与疗效
1.肝门胆管癌淋巴结清扫范围：HCCA淋巴结清扫主要依据美国癌症联合会（AJCC）系统[14]和日本胆道外科学会（JSBS）分期系统[15],JSBS分期系统与AJCC分期系统相比对肝十二指肠韧带区域的淋巴结划分更加细致，有利于细化不同部位淋巴结的转移情况和淋巴结转移的常见部位，对于明确淋巴结转移途径，从而确定HCCA淋巴结清扫的合理范围具有重要意义，在行HCCA淋巴结清扫时推荐JSBS分期系统作为淋巴结分组的依据。HCCA淋巴结清扫确切范围目前仍存在很大争议，国内外各肝胆外科中心报道的淋巴结清扫范围并不统一。中华医学会外科学分会胆道外科学组制定的《肝门部胆管癌诊断和治疗指南（版）》推荐清扫范围应包括肝门区、肝十二指肠韧带、肝总动脉周围以及胰头后的淋巴结和神经丛组织[16]，即No.8、12和13a组淋巴结。日本学者Kitagawa等[1]报道了例HCCA清扫范围为No.8、9、12、13、14、16组淋巴结。另一日本学者Aoba等[3]将淋巴清扫范围分为No.8、12、13组和No.8、12、13及16组，结果显示扩大至No.16组淋巴结的清扫并不改善预后，因此年后放弃了No.16组淋巴结的清扫。意大利学者Giuliante等[17]的研究纳入8个中心的共例肝门胆管癌患者，其清扫范围为No.8、9、12、13组淋巴结，与上述两位学者报道的清扫范围也不一致。瑞士学者Kambakamba等[18]的一项纳入20篇文献的系统回顾结果显示，No.12组淋巴结的清扫各中心意见比较统一，但对于其它区域的淋巴结清扫争议颇大,有待进一步的临床研究予以规范。
2.肝门胆管癌淋巴结清扫的疗效与安全性:HCCA淋巴结清扫范围与疗效之间的关系目前仍存在争议，扩大淋巴结清扫是否能改善预后还不得而知，目前仅有一些回顾性的研究结果，尚缺少高质量的前瞻性临床研究数据。日本学者Kitagaw等[1]的研究结果提示扩大淋巴结清扫并不能改善患者的预后，且会带来更高的并发症率，而Hakeem等[19]的研究结果发现清扫＞20枚淋巴结的患者预后较＜20枚的更差，也不支持HCCA行扩大淋巴结清扫。但有些中心的研究结果显示扩大淋巴结清扫对于改善预后有一定的帮助[3-20]，深入研究这几篇文献笔者发现,预后好可能与淋巴结转移率低有关，而不是与清扫范围有关。扩大淋巴结清扫导致的高并发症率一直是肝胆外科医生的一大顾虑，日本学者Kitagawa等[1]的研究结果显示行区域加腹主动脉旁淋巴结清扫的患者总的并发症率为63%，高于其他一些学者报道的仅行区域淋巴结清扫患者的并发症率[21-23]，但其常见和高发的并发症为胸水及轻度的伤口感染，而非与扩大淋巴结清扫相关的并发症如淋巴漏、出血、肝功能衰竭等，且均为Clavein分级I~II级的轻度并发症，其围手术期死亡率与其他文献报道相比也并未增加[24-25]。Hakeem等[19]的研究结果与之相仿，扩大淋巴结清扫并不增加严重并发症的发生率。鉴于此，中华医学会外科分会胆道外科学组于年牵头开展了HCCA淋巴结清扫的前瞻性多中心临床研究，希望通过前瞻性随机对照研究进一步规范淋巴结清扫的范围。
五、肝门胆管癌扩大淋巴结清扫的理论意义
1.改善预后：最近，两篇最新的基础研究对肿瘤淋巴结转移提出了新的理念[26-27],传统的观念认为淋巴结阳性患者预后差是因为肿瘤可沿淋巴系统发生转移，而最新的研究发现阳性淋巴结中的肿瘤细胞能通过血管而不是淋巴管发生转移，有完整健全淋巴结的小鼠比淋巴结缺失的小鼠，有更多的循环肿瘤细胞和转移，此项研究结果提示淋巴结可能会沿血管发生跳跃转移，而扩大范围的淋巴结清扫可能会降低肿瘤细胞远处转移的发生率，这也给肿瘤淋巴结清扫赋予了新的意义。目前虽无关于HCCA是否存在淋巴结跳跃转移的报道，但中华医学会外科分会胆道外科学组的多中心回顾性研究初步结果提示存在淋巴结跳跃转移的情况,这也从侧面印证了扩大淋巴结清扫的必要性。
2.精确分期与判断预后:AJCC第八版将淋巴结的分期依据从原来的区域分站改为阳性淋巴结数量,这也对淋巴结清扫范围提出了更高的要求，同时也提示了扩大淋巴结清扫的必要性和意义。扩大淋巴结清扫能获得足够的淋巴结清扫数.而足够的淋巴结清扫数是准确判断肝门胆管癌分期的关键，也是精确判断预后的重要因素，但目前对于清扫多少淋巴结才是足够的淋巴结清扫数争议颇大，不管是AJCC分期还是日本胆道外科协会的分期均未对最低淋巴结清扫数予以明确界定，AJCC第6版要求检岀LN≥3,而AJCC第七版则要求检出LN≥15。美国学者Roderich等[28]的研究结果显示对于淋巴结阴性的HCCA,淋巴结清扫数大于8个及以上的患者生存期显著高于清扫数低于8个的患者,提示准确判断预后的最少淋巴结清扫数为8个，低于8个的No可能为假阴性。国内学者Mao等[29]的研究结果发现对于淋巴结阳性的HCCA,淋巴结清扫的个数与预后无关，对于淋巴结阴性的患者，清扫总数≥13的患者预后显著优于清扫总数在3~12及＜3的患者，提示淋巴结清扫的最低数目不应少于13个。日本学者Ito等[30]的研究结果提示清扫至少11个淋巴结有助于肿瘤的准确分期及判断预后，另一位日本学者Aoba等[3]的研究结果为5个淋巴结。综上，扩大淋巴结清扫范围理论上能获得更多数量的淋巴结数,有利于更精准的分期，指导后续的辅助治疗及预后判断。
HCCA淋巴结清扫应遵循En-bloc切除和肿瘤no-touch原则，术前精确地评估动脉变异状况、遵循规范的淋巴结清扫顺序是保证清扫安全性与彻底性的前提。扩大淋巴结清扫范围能否在保证安全性的前提下改善预后,还是仅仅能提高分期的准确性,有待开展高质量前瞻性的临床研究。
参考文献略