导语：眉部形态是面上部重要的结构标志，以往临床上多采用各种提眉术矫正，但由于手术的创伤性治疗使得需要一定的恢复时间，并且有容易留下瘢痕的风险。由于眼轮匝肌的收缩产生向下的拉力和老年性真皮弹性缺失导致的皮肤下垂都是影响眉部形态的重要因素，因此，应用A型肉毒毒素在治疗外眦区域的鱼尾纹时对眉的形态有一定的影响作用。
01了解眉部外侧段的解剖力学原理，熟悉产生外眦型鱼尾纹的因素
1、眉区的解剖与眉外侧段的关系
眉区由浅入深包括皮肤、皮下脂肪层、肌肉层、肌腱层、眉脂肪垫和骨膜。眉区有两个明显的脂肪层，眉下脂肪层和眉脂肪垫，两层脂肪都比较厚，眉脂肪垫比较光滑。帽状腱膜分浅、深两层包绕额肌、眼轮匝肌，形成额肌和眼轮匝肌前后鞘，在眉区，额肌的眶部肌纤维与眼轮匝肌眶部肌纤维相互交织，有少量额肌纤维止于眉区皮肤。
前鞘通过纤维结缔组织小梁与额眉区，尤其是眉区皮肤牢固相连，而与上睑皮肤链接疏松。眉外侧容易松垂与眉区几个解剖因素密切相关，其中眉脂肪垫层和眉脂肪垫的位置是主要因素。
眉脂肪垫主要位于眉外侧2/3眉毛所在位置的一定范围内的眼轮匝肌后，而眉脂肪垫层是位于上睑区域的眼轮匝肌后，相应的他们所引起的上睑和眉区的外观改变也不同。一个是引起上睑区域，尤其是上睑外侧的肥厚臃肿松垂，一个是引起眉区外侧的肥厚臃肿下垂。这些都是导致睑外侧皮肤松垂，产生外眦型鱼尾纹的因素。
2、眉外侧段的解剖力学
眉的位置在人类面部美学评判中起着重要作用。外侧眉下垂不仅影响人的精神面貌，给人以疲劳困倦之感，还会影响上睑形态，使上睑外侧显得臃肿。外侧眉肌力不均衡是造成外侧眉下垂的主要因素，严重的眉外侧下垂也表现为外眦上方的鱼尾纹特别深。
外侧眉受到向上的额肌拉力，向下的软组织重力和眶部眼轮匝肌内侧束和外侧束的拉力，眼轮匝肌内侧束几乎作用于眉的全长，外侧束附着于外眦韧带偏上方的皮下，对外侧皮肤产生垂直向下的拉力，使眉尾及眉外侧皮肤向下移位。
额肌的薄弱和眶部眼轮匝肌外侧束的存在破坏了正常眉形的力学平衡，外侧眉下移，从而形成外侧眉下垂。因此削弱眼轮匝肌外侧束的拉力有助于矫正外侧眉下垂。在结构和功能上，两侧额肌收缩时牵拉眉及上睑组织向上移位，而眼轮匝肌收缩时，在关闭睑裂的同时，产生作用与额肌拮抗的相对肌力，使眉及上睑组织向下移位。
3、眼周和影响眉部形态的表情肌的解剖特点
眼睑皮肤是全身最薄和最柔软的皮肤，尤其是上眼睑，真皮层一般只有0.3-0.5mm厚，表皮角化少，真皮为富有弹性的结缔组织，内有汗腺、皮脂腺、神经、血管和淋巴管等。皮下组织薄而舒松，无或有少量脂肪。因而手术创伤易出现水肿和淤血。
眼睑处于人体外露部位，随着年龄增加，弹性纤维变性，皮肤弹性减退而逐渐出现上睑皮肤松弛或下垂。眶部眼轮匝肌的肌纤维收缩时使眶周产生皱纹，特别是外眼角形成鱼尾纹，是面部老化的早期和主要表现。
睑部眼轮匝肌位于皮下，肌束较薄，起自睑内侧韧带及其临近的骨面，肌纤维弓向外侧，在睑外侧韧带附近上、下睑肌束相互会合。睑部眼轮匝肌收缩，使眼睑闭合。影响眉形态表情肌主要为额肌、眼轮匝肌、皱眉肌、降眉间肌、降眉肌。皱眉肌是一对小锥形肌，位于眉内端，额肌及眼轮匝肌的深面。起于眉内端的骨膜，向外上方止于眉内端的真皮。
02注射A型肉毒毒素祛除鱼尾纹的同时，眉中内段位置无明显变化
1、鱼尾纹的治疗
传统的鱼尾纹矫治方法为提紧颞部皮肤，或同时做眼轮匝肌外毗部纤维分离固定。而鱼尾纹属于眼轮匝肌动力性皱纹，传统术式由于没有根本解除肌肉动力对皮肤的牵拉作用，故手术的远期效果欠佳。由于鱼尾纹形成的主要原因在于眼轮匝肌的收缩，因此除采用手术方法外，
2、眉形态的A型肉毒毒素治疗
A型肉毒毒素注射治疗鱼尾纹后，额肌失去收缩能力没有改变，而眼轮匝肌内侧和中段的肌力保持不变，故使近面中部的眉头、眉体及内眦周围的组织相对不变。同时，外侧的额肌保持着正常收缩功能，上睑外侧段和眉外侧段的眼轮匝肌收缩能力被A型肉毒毒素阻断，使眉外侧段及外眦部组织向上移位。
在注射A型肉毒毒素祛除鱼尾纹的同时眉的中内段位置无明显变化，眉外侧段提升效果明显，说明能较好的改变眉外侧段形态的作用，亦说明眼轮匝肌收缩是外侧眉向下拉力的主要因素，而眉的中内段的向下拉力除与眼轮匝肌有关外，还与皱眉肌、降眉肌、降眉间肌有关。
就整个面上部的肉毒毒素注射方法来说，要改变眉的位置和形态，可以通过调整额肌的注射位点和药量来达到，减少额肌治疗的量，如减少药量，将使得眉提升的程度降低，而改变额肌内侧或者外侧的治疗位点可以影响眉毛的形状，同理若要提升眉的中内段，需要进一步阻滞皱眉肌、降眉肌、降眉间肌的运动。在应用A型肉毒毒素治疗时可以在眶周肌肉各注射点量上的变化来达到改变眉形态的目的。
3、注意事项
针刺的疼痛和紧张可导致血管迷走经反应，引起短暂性症状性低血压或昏厥A型肉毒毒素是神经毒素、血凝素和血凝素蛋白的复合体，神经毒素具有治疗作用，血凝素具有维持毒素的形态和空间结构，使毒素保持稳定的毒力。
肉毒毒素的毒性很强，一次用量超过U能即刻毙命，但在皱纹注射中的用量极小，常小于U，属微小剂量，几乎没有临床不良反应。注入肌肉有选择性，且高亲和力地结合在神经末梢，极少产生全身不良反应，所以是很安全的。
结语：因氨基糖甙类和阿司匹林类药物具有拮抗肉毒毒素和扩张血管作用，注射前应仔细询问病史，正在服用此类药物的患者，不宜使用此方法，以免影响疗效。注意无菌操作，防止感染。注射点出现瘀斑、肿胀、药物渗到非目标肌肉等暂时的可恢复情况时应向患者解释。
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