四肢淋巴管瘤

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TUhjnbcbe - 2021/1/25 18:02:00
编译:月下荷花来源:肿瘤资讯

美国癌症联合委员会(AJCC)的TNM分期系统是指导肿瘤治疗和预测预后的标准工具,AJCC5TNM分期系统首次在结直肠癌分期中引入肿瘤结节(Tumordeposits,TDs)这一概念,然而时至今日TDs在结直肠癌中的作用仍不甚清晰。通过对IDEAFrance研究进行事后分析显示,TDs是重要的预后因素,TDs计数在评估Ⅲ期结肠癌预后时应予考虑,TDs纳入淋巴结转移(LNM)计数可使部分结肠癌由pN1升至高风险pN2,从而影响化疗持续时间,而且由于TDs的潜在临床意义,凸显了高质量病理报告结果对结肠癌整体管理的重要作用。该研究的结果发表于近期的《临床肿瘤学杂志》(JournalofClinicalOncology)。

背景知识

目前氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂(FOLFOX)或卡培他滨+奥沙利铂(CAPOX)是Ⅲ期结肠癌的标准辅助治疗方案。

辅助化疗持续时间评估国际协作组(IDEA)前瞻性收集了6项随机Ⅲ期研究结果,评价Ⅲ期结肠癌采用FOLFOX或CAPOX辅助化疗,3个月治疗非劣效于6个月。结果表明,3个月辅助化疗的不良事件发生率和严重程度明显降低,特别是神经*性;虽然3个月化疗未被证明非劣效于6个月,但6个月化疗的获益有限[3年无病生存(DFS)差异0.9%],因此允许根据患者选择和疾病特征进行个体化治疗;亚组分析显示,FOLFOX化疗患者,6个月治疗增加DFS率(HR,1.2;P=0.),尤其是高危结肠癌(pT4和/或pN2),而CAPOX化疗患者,3个月与6个月化疗疗效相同,特别是低危患者(pT1~3N1)。这一结果在IDEAFrance研究中重现,该研究中多数患者(90%)接受改良FOLFOX6(mFOLFOX6)化疗。

结肠及直肠周围脂肪组织中的肿瘤结节(TDs)的定义及其对结肠癌的临床影响不断在变化。年AJCC5TNM分期系统首次纳入TDs,当结节直径3mm,无残余淋巴结组织学证据时将其归为区域淋巴结转移(LNM),当结节直径3mm时归为不连续T分类。年AJCC6TNM分期系统将具有清晰平滑轮廓的TDs定义为阳性淋巴结,不规则TDs属于T分类。AJCC7TNM分期系统中,TDs定义为远离肿瘤前缘、原发癌淋巴引流区域内、无残留淋巴结组织、位于结肠周围、直肠周围或系膜脂肪内、孤立的肿瘤病灶。

目前认为TDs是独立于LNM的一种表现,约20%结肠癌可出现TDs,队列研究认为TDs与不良预后相关。AJCC7TNM分期系统中规定,缺乏LNM时将TD阳性肿瘤划为pN1c,结肠癌分期Ⅲ期,当存在LNM时,TDs和TDs数量并不用于划分pN分期。

TDs临床实际应用中需要回答的问题

目前,关于TDs对Ⅲ期结肠癌的影响仅限于回顾性研究,pN1c对辅助全身性化疗的影响知之甚少,有些研究建议将TDs纳入至LNM数量中,而LNM的多寡可直接影响辅助化疗决定。这项研究采用事后分析IDEAFrance研究中的Ⅲ期结肠癌的病理报告结果,主要是为了确定TDs对DFS的影响,评估TDs纳入LNM对pN的影响,建立TDs和DFS间的联系。

研究结果与分析

1.研究的主要结论

(1)首次评估了pN1c的影响,结果显示pN1a/b和pN1c亚组具有相似的DFS率(图1A),因此pN1c期结肠癌应考虑辅助化疗,该结果与既往回顾性研究结果一致。

(2)这项研究首次表明,TDs强烈影响Ⅲ期结肠癌结果,尤其突出的是,TDs与所有pN分期的预后较差相关(图1B和1C),表明pN分期时应考虑TDs,在LNM存在时忽略TDs会失去有价值的预后信息。

图1无病生存(A)pN亚组;(B)是否存在TDs和(C)初始pN期和是否存在TDs

(3)根据上述结果,将TDs纳入LNM计数(1个TD认为是1个阳性LNM)并对结肠癌重新分期发现,重新分期为pN2患者的预后差于pN1患者(图2)。

图2最初归为pN1患者,在LNM计数中纳入TDs并重新分组后,各pN亚组的DFS。注:确认的pN1,LNM+TD计数<4;初始pN2,LNM计数≥4;重新分期pN2,LNM计数<4,但LNM+TD计数≥4。

2.血管侵犯、神经周围侵犯和TDs对结肠癌预后影响的相互关系

这项研究还显示,血管侵犯和神经周围侵犯与更差DFS显著相关,神经周围侵犯在多变量Cox模型中仍与更差DFS显著相关(HR,1.3;P=0.)。经血管和神经周围侵犯因素校正后,TDs与DFS的相关性在完整数据集中接近显著性差异(HR,1.3;P=0.),多重替代(HR,1.3;P=0.)后具有显著差异,IPTW分析时即便去除血管和神经侵犯协变量不平衡因素,TDs的不良预后作用仍然存在。因此根据TD状态评估DFS非常重要,但亦不能忽视神经周围侵犯作为重要不良预后因素的作用。血管和神经周围侵犯在TD阳性患者中更常见,部分解释了TD阳性肿瘤的不良预后。

这项研究还发现了TDs与血管侵犯效应间存在有统计学意义的相互作用,但缺乏可以解释这一现象的生理病理机制。有假设认为,TDs和血管侵犯是淋巴结受累之外的另一种预后不良转移途径的信号。目前对TDs的发病机制知之甚少,有人认为TDs可能是转移性肿瘤完全替代淋巴结所致,有人认为TDs是途中转移,即肿瘤细胞通过淋巴管扩散,在到达淋巴结前形成的肿瘤。有人研究了TDs的生长模式,将其分为血管内生长、血管周围生长、淋巴内生长和神经周围生长。

3.TD对结肠癌辅助治疗时间和方案选择的影响

IDEA研究表明,结肠癌的辅助治疗时间可根据结肠癌风险水平(pT1~3pN1和pT4和/或pN2)和治疗方案(FOLFOX或CAPOX)进行个体化调整,以平衡长期治疗*性(特别是慢性神经*性)。鉴于以上研究结果,TDs对结肠癌辅助治疗时间和方案(FOLFOX或CAPOX)选择的影响应同时进行评估,但这项研究在事后分析中并未探讨TDs与治疗方案和时间的关系,因为IDEAFrance研究已明确显示6个月化疗优于3个月(90%采用mFOLFOX6治疗,10%为CAPOX治疗)。目前关于TDs对结肠癌辅助治疗时间和方案选择的影响的进一步研究正在进行中。

参考文献

DELATTREJF,COHENR,HENRIQUESJ,etal.PrognosticValueofTumorDepositsforDisease-FreeSurvivalinPatientsWithStageIIIColonCancer:APostHocAnalysisoftheIDEAFrancePhaseIIITrial(PRODIGE-GERCOR).JClinOncol,.DOI:10./JCO.19..

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